Pacient, ki ima obolenje na dihalih, pogosto potrebuje inhalacijsko terapijo. Zdravila, ki se uporabljajo v ta namen, lahko zdravijo vnetje v dihalih ali pa olajšajo dihanje tako, da širijo dihalne poti. Pri vseh zdravilih, ki jih z inhalatorji vnašamo v telo oz. dihala pa je zelo pomembno, da pacienti zdravila uporabljajo redno po navodilu zdravnika in farmacevta, še posebej pa je pomembno, da so poučeni o pravilni uporabi inhalatorjev. Samo pravilna uporaba inhalatorja namreč zagotovi delovanje zdravila.
Inhalacijska terapija
Inhalacijska terapija pomeni vnašanje zdravilnih substanc v telo z vdihovanjem. S tem pojmom označujemo zdravljenje z vdihovanjem vodnih hlapov, ovlaženih medicinskih plinov in v aerosole razpršenih zdravil. V tem članku se bom posvetila tej zadnji možnosti, ker pacienti dobijo v lekarni takšne oblike zdravil.
Da zdravilo prispe v spodnja dihala, v male dihalne poti, morajo biti razpršeni delci v zdravilu veliki do 5 mikrometrov. Tej obliki razpršenih delcev rečemo aerosoli. To so lahko v majhne delce razpršene tekočine ali majhni delci zdravilne učinkovine. Če bi bili delci preveliki, bi se ustavili že v grlu, učinek zdravila pa želimo v spodnjih dihalih.
Dihala so pomemben organ, ki nam pomaga izmenjevati zrak, ki ga potrebujemo za normalno življenje. Hkrati so dihala izpostavljena vsem škodljivim snovem v zraku ter mikroorganizmom in virusom, ki se prenašajo z zrakom. Zato so bolezni dihal, zlasti pri otrocih, najbolj pogoste akutne in kronične bolezni. Po navadi so to astma, obstruktivni bronhitis, vnetje žrela, pljučnica, bronhiolitis itd.
Zdravila v inhalatorjih lahko lajšajo napad težke sape ali pa zdravijo obolele dihalne poti, da do težkega dihanja ne bi prišlo. Tako poznamo zdravila za lajšanje dušenja in težke sape (olajševalci) in zdravila za preprečevanje napadov (preprečevalci). Pri dobro zdravljeni astmi je potrebe po uporabi olajševalcev zelo malo, pri kronični obstruktivni bolezni dihal pa je uporaba teh zdravil pogosta. Zdravila za preprečevanje napadov je potrebno uporabljati redno, vsak dan po navodilu zdravnika, ker le tako preprečujejo napade. Občasno jemanje preprečevalcev ali njihovo jemanje po potrebi, je brez učinka. Učinek zdravila se ne pokaže takoj, temveč po nekaj tedenski uporabi. Tudi če prekinete z uporabo zdravila, se težave ne bodo pojavile takoj. Med posameznimi vpihi inhalatorja je potrebno narediti minuto premora. Kadar mora bolnik hkrati uporabiti olajševalec in preprečevalec, mora tudi med njima narediti premor. Najprej uporabi ustrezno število odmerkov olajševalca, počaka 10 minut in si šele nato odmeri preprečevalec.
Prednosti in slabosti inhalacijske terapije
Inhalacijska terapija ima tudi svoje prednosti in slabosti.
Prednosti neposrednega vnašanja zdravil v dihala z inhaliranjem so lokalno zdravljenje, takojšen učinek, večja učinkovitost zdravila pri manjšem odmerku in manjši sistemski stranski učinki. Kljub temu, da le približno 10 % odmerka zdravila, ki je desetkrat manjši kot po peroralni uporabi, doseže pljuča, je učinek olajšanega dihanja hiter.
Slabosti pa so, da je za primerno učinkovitost zdravila potrebna določena spretnost pacienta in da so zato odmerki zdravila neenakomerni. Pojavljajo se lokalni stranski učinki na sluznici ust, žrela in grla, kjer se odloži največji delež inhaliranega odmerka zdravila. Pacienti zdravila ne uporabljajo konstantno, kar je pogoj za učinkovitost zdravila npr. za dobro delovanje kortikosteroidov.
Različni sistemi inhalacijske terapije
Razvite imamo že tri različne inhalacijske sisteme, ki se lahko uporabljajo doma in so zelo učinkoviti:
- Nebulizatorji – inhalatorji na zrak pod pritiskom (uporaba v bolnicah in ambulantah), električni inhalatorji s črpalko za zrak (domače okolje) ali ultrazvočni inhalatorji za zdravila v vodni raztopini (domače okolje).
- Aerosolni inhalatorji ali razpršilci – tekoči aerosoli pod pritiskom v razpršilcu in različne modifikacije leteh.
- Inhalatorji za zdravila v prahu – spinhaler, diskhaler, rotahaler, turbuhaler, diskus.
Inhalatorji so različnih vrst, zato pravila za uporabo enega ne veljajo nujno za vsa podobna zdravila.
Nebulizatorji in UZ inhalatorji
V tem tipu inhalatorja poteka razprševanje zdravilne raztopine v manjši plastični posodici, skozi katero prehaja zrak pod pritiskom oz. ultrazvočno valovanje pri ultrazvočnem inhalatorju. Pacient nastavi na obraz masko in aerosol inhalira skozi usta in nos. Lahko se uporabi tudi ustnik. V plastično posodico se doda poleg določenega števila kapljic ali mililitrov zdravila še sterilna fiziološka raztopina. Običajno volumen te raztopine naj ne bi presegal 4 ml, ker je drugače čas inhaliranja raztopine predolg. Potrebno je paziti, da zdravilo ne uhaja iz maske proti očem in da se po inhaliranju dobro umije predel obraza, ki je bil pokrit z masko. Nekaj raztopine vedno ostane v posodici, zato je potrebno prilagoditi odmerek. Ta način inhaliranja je enostaven za pacienta in primeren za vse starostne skupine. Tak način inhaliranja je bolj primeren za domačo uporabo, ker je neroden za prenašanje. Ultrazvočni inhalatorji so tišji in dosežejo lahko aerosole, manjše od 5 mikrometrov.
Aerosolni inhalatorji ali razpršilci
Ta način inhaliranja je novejši in primernejši za domačo uporabo in tudi za na pot. Razpršilec je sestavljen iz vsebnika z aerosolom in ustnika za inhalacijo. V vsebniku so zdravilna substanca in potisni plini pod pritiskom, po navadi v obliki tekočine ali suspenzije. S pritiskom na zaganjalni mehanizem pride tekočina v stik z atmosferskim zrakom in tam se poganjalni plini takoj uplinijo in tekočina se sprosti kot aerosol. V spodnja dihala pride le 10 % odmerka zdravila. Prednost razpršilnikov je priročnost, bolnik ga lahko nosi s sabo. Ima pa ta oblika inhalatorja tudi slabosti. Pogosti so lokalni stranski učinki zdravil, predvsem kortikosteroidov, na ustno sluznico. Potrebno je sodelovanje bolnika, odmerki zdravila niso vedno enaki, ker mora bolnik koordinirati vdih in vpih aerosola. Pri starejših vdihovalnikih tudi ni vidno, koliko odmerkov zdravila je še v vsebniku, z novimi oblikami pa je ta pomanjkljivost odpravljena.
Pravilna poraba razpršilcev
Za zadosten vnos zdravila v dihala je pri razpršilcih pomembna koordinacija bolnikovega vdiha in sprožitve vpiha. Od tega je odvisna tudi uspešnost zdravljenja. Pred prvo uporabo inhalatorja ali če inhalator ni bil uporabljen 5 dni ali več (pri nekaterih pršilnikih 14 dni), mora bolnik preveriti, če inhalator deluje pravilno (en ali dva odmerka je potrebno sprožiti v zrak). Če je le mogoče, naj bolnik med vdihovanjem iz inhalatorja stoji ali vzravnano sedi. Predno začne uporabljati pršilnik, naj bolnik diha čim bolj počasi. Prvih nekaj inhalacij naj bolnik izvede pred ogledalom.
- Bolnik naj z rahlim pritiskom ob straneh sname pokrovček ustnika ter preveri, če je ustnik pršilnika na notranji in zunanji strani čist in brez prostih delcev.
- Nekatere pršilnike je potrebno dobro pretresti, da se vsebina enakomerno premeša, druge držati v pokončnem položaju pol minute.
- Pršilnik je potrebno držati v pokončnem položaju, prime se ga s palcem in kazalcem (s palcem na spodnjem delu pršilnika pod ustnikom, s kazalcem pa na zgornjem delu pršilnika). Kadar bolnik ni dovolj močan, si lahko pomaga tudi z obema rokama.
- Počasi in temeljito mora bolnik izdihniti zrak iz dihal. Zdravilo naj postavi za širino dlani pred usta, če ima pri tem težave s koordinacijo, lahko ustnik vstavi v usta, tako da ustnik nastavi v usta med zobe in ustnici, ne da bi vanj ugriznili. Zrak mora prosto prehajati mimo ustnic.
- V trenutku, ko začne bolnik vdihovati skozi usta, mora bolnik s kazalcem močno pritisniti na zgornji del pršilnika, da sprosti odmerek zdravila. Obenem nadaljuje z enakomernim in globokim vdihom.
- Bolnik mora zadržati dih, kolikor dolgo lahko, vendar mu mora biti prijetno. Medtem vzame pršilnik iz ust in odmakne prst z zgornjega dela pršilnika. Nato počasi izdihne.
- Kadar je potreben še en odmerek zdravila, počaka dve do tri minute in medtem drži razpršilnik pokonci. Nato ponovi postopek.
- Po inhaliranju si mora bolnik usta izprati z vodo ali vodo grgrati ali si umiti zobe. Vode ne sme pogoltniti. To pomaga preprečiti pojav glivičnih okužb v ustih in hripavost (to je še posebej pomembno pri inhalatorjih, ki vsebujejo kortikosteroide).
- Po uporabi mora bolnik ustnik takoj zaščititi s pokrovčkom. Pravilno obrnjen pokrovček naj namesti na ustnik in nanj pritisne, da se pokrovček zaskoči.
Najpogostejše napake pri uporabi tega inhalatorja so, da se inhalatorja ne pretrese dovolj in je na dnu pršilnika večja koncentracija zdravilne učinkovine, zato odmerki pri razprševanju niso enakomerni. Druga napaka se pojavi pri vdihovanju, ko bolnik sproži najprej odmerek in šele nato začne vdihovati. V tem primeru se največ učinkovine odloži na sluznico ust, žrela in grla in se na ta način zdravilo izgubi.
Uporaba aerosolnih inhalatorjev s podaljškom
Kadar bolnik ne more uskladiti vdiha in vpiha aerosola, uporabi podaljšek. To so plastične krogle oz. valji. Na eno stran namestimo inhalator, na drugi strani pa je ustnik ali maska, preko katere bolnik vdihuje zrak.
- Bolnik odstrani pokrovček z razpršilnika, ga močno pretrese in namesti v odprtino na podaljšku.
- Bolnik počasi in temeljito izdihne. Ustnik objame z ustnicami ali namesti masko na obraz (pazi, da je zatesnjena proti očem).
- V podaljšek sprosti bolnik odmerek zdravila. Aerosol se porazdeli po podaljšku.
- Bolnik naj začne vdihovati v vsaj treh sekundah in z dolgim in globokim vdihom inhalira aerosol. Če je tega vešč in v dobri kondiciji, bo dovolj en vdih. Otroci in starejši v slabši kondiciji, pa bodo potrebovali več vdihov, po navadi nekje do 10 normalnih vdihov.
- Dih je potrebno zadržati, če se da, 10 sekund, nato izdihniti zrak skozi nos. Če uporablja bolnik podaljšek z masko, si mora po inhaliranju obraz umiti. Usta si mora sprati z vodo oz. vodo grgrati in jo izpljuniti.
Pri tem načinu inhaliranja ni potrebna tolikšna koordinacija inhaliranja. Bolnik dobi tudi večji delež odmerka v spodnja pljuča. Manj je stranskih učinkov na ustni sluznici. Slabost tega načina inhaliranja pa je težko prenašanje podaljška s sabo na poti (bolj primeren je za domačo uporabo). Kadar je podaljšek nov ali očiščen, se večji delež odmerjenega aerosola odloži na steno podaljška. Kadar je podaljšek kratek, se izgubi več odmerka.
Inhalatorji za zdravila v prahu
Ker aerosolni inhalatorji vsebujejo potisne pline, ki naj bi onesnaževali okolje, so razvili drugačne oblike zdravila, kjer je odmerek zdravila v prahu, bolnik pa z aktivnim vdihom vase vdihne odmerek zdravila. Pomembna je moč bolnikovega vdiha, ki omogoča prenos zdravila v pljuča. Vnos zdravila je odvisen od inspiratornega pretoka. Pri tem inhaliranju ni potrebno uskladiti vdih in vpih, ker bolnik s svojim vdihom sproži odmerek in uravnava hitrost vdiha. Ker bolnik počasneje vdihuje odmerek, večji delež odmerka zdravila doseže spodnji del dihal. Ker se odmerek sprošča v odvisnosti od hitrosti vdihovanja, se manj zdravila odloži v ustni votlini in je pri tej aplikaciji manj neželenih stranskih učinkov na ustni sluznici. Večina teh inhalatorjev ima tudi odštevalnik odmerkov.
Osnovni princip vdihovanja inhalatorjev za zdravila v prahu je precej enostaven, je pa malo odvisen od tipa vdihovalnika. Poznamo spinhalerje, diskhalerje, rotahalerje in diskuse.
- Aparat pripravimo za inhalacijo. Pri nekaterih samo sprožimo nov odmerek oz. odpremo vdihovalnik, pri drugih pa je potrebno vstaviti vložek ali kapsulo v inhalator ter kapsulo mehansko predreti.
- Bolnik počasi in temeljito izdihne stran od inhalatorja (ves čas je potrebno paziti, da ne izdihuje v inhalator), vendar mu ne sme biti neprijetno. Zadrži dih in nastavi ustnik inhalatorja k ustnicam.
- Ustnik nastavi med zobe, vendar ne sme zagristi vanj, in ga tesno objame z ustnicami. Hitro in enakomerno vdihne skozi usta, kolikor globoko lahko. Bolnik mora paziti, da ne vdihne skozi nos. Pri inhaliranju se ničesar na inhalatorju ne pritiska, razen če se to v navodilu za uporabo posebej zahteva. Med vdihovanjem se lahko sliši določen zvok, lahko se ali pa tudi ne, začuti okus sladkorja v ustih. Nato bolnik odmakne inhalator stran od ust.
- Po inhaliranju mora bolnik zadržati dih za 5 do 10 sekund oz. toliko, da mu je še prijetno. Šele potem izdihne. Potrebno je paziti, da se ne izdihne v inhalator.
- Inhalatorjem, kjer se vstavi kapsula, je potrebno po uporabi izprazniti prostor za kapsulo. Inhalator je potrebno zapreti oz. pokriti s pokrovčkom. Po potrebi lahko bolnik očistiti ustnik s suho krpo, nikoli z mokro - držite se navodil za čiščenje za določen tip inhalatorja.
- Po inhaliranju je potrebno usta izprati z vodo ali vodo grgrati ali si umiti zobe. Vode se ne sme pogoltniti. To pomaga preprečiti pojav glivičnih okužb v ustih in hripavost.
Dodatna opozorila
Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite glede na priložena navodila pri zdravilu oziroma v skladu s predpisi.
Določeni inhalatorji imajo po prvi uporabi oz. odprtju določen omejen čas uporabnosti. Preverite za vsak inhalator posebej ali se o tem posvetujte s farmacevtom. Vedno pa se svetuje, da si datum prve uporabe inhalatorja nekam zabeležite (npr. na inhalator).
S 30.11.2017 so bila ta zdravila za inhaliranje po kvalifikaciji ZZZS razvrščena med t.i. terapevtske skupine zdravil (TSZ), zaradi česar je nekatera zdravila potrebno doplačati.
Viri:
- Inhalacijska terapija; Sanda Campolunghi; Obzor Zdr N 1999; 33:27983
- O pravilni in varni uporabi zdravil; knjižica ob 2. Dnevu slovenskih lekarn, izdaja 26.09.2006
- Povzetek glavnih značilnosti zdravil v bazi »Centralna baza zdravil« na spletni strani http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/Search/$searchForm?SearchView
Tanja Žibret, mag. farm.
Brežice, 11.12.2017
